Nachname / Vorname:

Festnetztelefon & Handynummer   (wenn möglich mit Landesvorwahl):

Ihr Alter, Größe & Gewicht:             Kennen Sie Ihren Body-Mass-Index ??

Allergien:

Vorerkrankungen:

Haben Sie Bluthochdruck oder Herzprobleme ?

Nehmen Sie Blutverdünner ??  (Wichtig, denn der Blutverdünner muss vor der OP abgesetzt werden)

Haben Sie Diabetes, wenn ja nehmen Sie Insulin oder Tabletten, oder beides ?

Haben Sie Thrombosegefahr ??

Essen Sie gern Süßes?

Wie viele Zigaretten rauchen Sie am Tag ?

Sollen wir Sie zurückrufen? Wann sind Sie am besten zu erreichen?

Wann soll die Behandlung stattfinden?

Was soll gemacht werden?     Magenverkleinerung, Magenbypass, Magenballon.......

Hatten Sie schon einen Magenballon, Magenfalten, oder eine Magenverkleinerung?

Haben Sie Sodbrennen / Reflux ??